様式第４号（第５条関係）

　平成　　年　　月　　日　

　三朝町長　様

申請者　住所　

　　　　（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
　　　　氏名

　　　　（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
　　　　連絡先

温泉配湯変更許可申請書
　
　平成　　年　　月　　日付　　　第　　　号で許可のあった温泉の配湯の許可に係る事項を変更したいので申請します。

変更前	変更後	

	
添付書類　町長が必要と認める書類

第５条関係
受 建 第     196号
平成28年２月22日

　岡山大学病院三朝医療センター
　　センター長　光 延　文 裕　様

三朝町長　吉 田　秀 光

温泉配湯変更許可書

　平成28年２月22日付けで申請のあった温泉配湯許可の変更については、下記のとおり許可する。
記
１　施設の名称　　　 地球物質科学研究センター
２　施設の住所　　　 鳥取県東伯郡三朝町大字山田８２７番地
３　変更許可事項　　〔変更前〕利用者の氏名　岡山大学病院三朝医療センター
センター長　光 延　文 裕
利用場所　　　  三朝医療センター病院浴場　男１、女１
利用目的　　　　温泉治療

〔変更後〕利用者の氏名　地球物質科学研究センター
センター長　中 村　栄 三
利用場所　　　   三朝医療センター敷地内　職員浴場
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　男１、女１
　　　　　　　   三朝宿泊所　浴場　男１、女１
利用目的　　　   浴用

４　変更年月日　　  平成28年４月１日
５　変更理由　　   岡山大学病院三朝医療センターの廃止により