様式第１号（第７条関係）

年度三朝町空き家家財道具等処分費補助金交付申請書兼請求書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　三朝町長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先
　　　　
　　　　　年度において標記補助金を下記のとおり受けたいので三朝町空き家家財道具等処分費補助金交付要綱第７条の規定により関係書類を添えて申請します。

記

１　事業の内容
補助申請額	　　　　　　　　　　　　　円	
空き家の住所	三朝町　　　　　　　　　　　番地	
空き家の
買主又は借主		
契約日	　　　　年　　月　　日（売買・賃貸）	
実施日	　　　　年　　月　　日	
施工業者等	

２　支払口座振込依頼書

　補助金は、下記指定の預金口座へ振込み願います。　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　金庫　　　　　　　　　　　　　出張所
　　　　　　　　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　　　支店
金融機関名　　　　　　　　　　　農協　　　　　　　　　　　　　支所

口座番号　　普通・当座　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（ふりがな）
口座名義　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

三朝町会計管理者　様