様式第1号(第3条関係)

浄化槽清掃業許可申請書

　
　　　　　　　　　　様

　浄化槽清掃業の許可を受けたいので、浄化槽法第35条第1項の規定により、次のとおり申請します。

　　　　　年　　月　　日

　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　住　所
申請者
氏　名　　　　　　　　　印

（法人にあっては、名称及び
代表者の氏名）	
　	営業の期間	　
	　	
	事業の用に供する施設の概要	
別紙のとおり
		
	添付書類	
（１）誓約書
（２）専門的知識等を有する者に関する書類
（３）法人にあっては定款の写し及び登記簿謄本・法人の経歴書及び役員の略歴書、個人にあっては住民票の写し及び略歴書
（４）従業員名簿
（５）料金表

　
別紙
事業の用に供する施設の概要	
　	種　　類	型　　式	数　量	備　　考	　	
	引出し器具	スカム厚等測定器具	　	　	　		
		自吸式ポンプ	　	　	　		
		　	　	　	　		
	調整器具	温度計	　	　	　		
		透視度計	　	　	　		
		水素イオン濃度
指数測定器具	　	　	　		
		汚泥沈澱試験器具	　	　	　		
		　	　	　	　		
	洗浄・掃除器具	パイプ等掃除器具	　	　	　		
		ろ床洗浄器具	　	　	　		
		　	　	　	　		
							
	その他	　	　	　	　		
		　	　	　	　		
　	

様式第2号(第3条関係)

誓　　　　約　　　　書

　
　
　　　　　　　　　　様

　
　
　浄化槽清掃業許可申請者その法定代理人及び役員は、浄化槽法第36条第2号イからニまで及びヘからチまでに該当しない者であることを誓約します。

　
　
　　　　　年　　月　　日

　
　
住　所

氏　名　　　　　　　　　　　印

（法人にあっては、名称及び
代表者の氏名）

　
　
　
　
　
　
　
　	
様式第3号(第3条関係)
専門的知識等を有する者に関する書類	
　	現　　住　　所	〒

(電話　　　　　　　　)	　	
	フ　リ　ガ　ナ
氏　　　　名	　	生年月日	　		
	職　　　　　名	　
	最終学歴	　		
	修了した認定
講習会	　		
	経　　　験	期　　　間
自　年　月　日
至　年　月　日	経験の内容		
		　	
　
　
　
　		
	賞罰	年　月　日	賞罰の内容		
		　	　

　		
	上記のとおり相違ありません。

　　　　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　印　
　
（法人にあっては、名称及び
代表者の氏名）		
備考
　1　環境大臣認定講習会の修了証の写しを添付すること。
　2　「賞罰」の欄には、行政処分等についても記載すること。	

様式第4号(第3条関係)
略　　　　　歴　　　　　書	
　	現　住　所	〒

(電話　　　　　　　)	　	
	フ　リ　ガ　ナ
氏　　　　　名	　
　	生年月日	　		
	職　　　　　名	　
　	最終学歴	　		
	職歴	期　　　間
自　年　月　日
至　年　月　日	従事した職務内容		
		　	
　
　
　
　　		
	賞罰	年　　月　　日	賞罰の内容		
		　	　

　		
	　
　上記のとおり相違ありません。

　　　　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　印　

備考　「賞罰」の欄には、行政処分等についても記載すること。	

様式第5号(第3条関係)
(法人用)
経　　　　歴　　　　書	
　	設立年月日	　
	　	
	沿　　革	年　月　日	内　　　　容		
		　	
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　　		
	賞罰	年月日	賞罰の内容		
		　	　

　
　		
	　
　上記のとおり相違ありません。

　　　　　年　　月　　日

名　　　　称

代表者の氏名　　　　　　　　　　印　
		
備考　「賞罰」の欄には、行政処分等についても記載すること。	
様式第6号(第3条関係)
従　業　者　一　覧　表	
　	氏　　　名	住　　　　所	職　　名	資　格　等	　	
	　	　	　	　

　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　		
　	

様式第7号(第3条関係)

事務所付近の見取図

　　　　N

　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　	

　　目標となるものについても明記すること。
様式第8号(第4条関係)

浄化槽清掃業許可証

住　　所

氏　　名
（法人にあっては、名称及び
代表者の氏名）
　
　
　浄化槽法第35条第1項の規定により、次のとおり浄化槽清掃業の許可をしたことを証する。

　
　　　　　年　　月　　日

　
　氏　　名　　　　　　　　　　印　
　	
　	許可年月日	　

　	　	
	許可番号	　
　		
	許可の期限	　
		
	許可の条件	　

　		
　	
様式第9号(第5条関係)

浄化槽清掃業変更届出書

　
　　　　　　　　　　様

　浄化槽清掃業に係る事項に変更を生じたので、浄化槽法第37条の規定により、次のとおり届け出ます。

　　　　　年　　月　　日

　　　　　　
住　所
届出者
氏　名　　　　　　　　　印　

（法人にあっては、名称及び
代表者の氏名
　　
	
　	許可番号		許可年月日		　	
	変更に係る事項	変更前	変更後	変更の年月日		
	　
　
　
　
　
　
　	　	　	　		
　	

様式第10号(第6条関係)

浄化槽清掃業廃止等届出書

　
　　　　　　　　　　様

　浄化槽清掃業の廃止等をしたので、浄化槽法第38条の規定により、次のとおり届け出ます。

　　　　　年　　月　　日

　　　　　　
住　所
届出者　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　印
　
（法人にあっては、名称及び
代表者の氏名）
　　　	
　	廃止等をした浄化槽清掃業者	許可番号	　	　	
		許可年月日	　		
		フ　リ　ガ　ナ
氏　　　　　名
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）	　		
	廃　止　等　の　年月日	　		
	廃　止　等　の　区　分	死亡・合併・破産・解散・廃止		
	廃止等をした浄化槽清掃業者と届出者との関係	相続人・元役員・破産管財人・
清算人・本人		
	備　　　　　考	　		
　	
様式第11号(第7条関係)

浄化槽清掃業許可証再交付申請書

　
　　　　　　　　　　様

　浄化槽清掃業許可証の再交付を受けたいので、三朝町浄化槽清掃業の許可に関する規則第7条第1項の規定により、次のとおり申請します。

　　　　　年　　月　　日

　　　　　　
　　　　　　　　　　　　住　所
申請者
氏　名　　　　　　　　　印
　
（法人にあっては、名称及び
代表者の氏名）
　
	
　	許可年月日	　	　	
	許可番号	　		
	再交付を受けようとする理由