様式第１号（第４条関係）
給湯装置工事設計審査申請書	
工事の種類	新設・増設・改造・撤去・廃止	
工事する施設の名称		
工事する施設の住所	三朝町大字　　　　　　　　番地	

上記給湯装置工事を施工したいので、三朝町温泉配湯条例第22条第３項の規定により申請します。なお、本工事施工について第三者から異議があっても当方で対応します。また、給湯装置のうち、配湯管から計量器までの給湯装置については工事竣工検査後、無償で提供します。

　　年　　月　　日

　　　　　指定工事業者　住所
　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　連絡先（　　　）　　―

　　　　　配湯利用者　　住所
　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　連絡先（　　　）　　―

三朝町長　   　様
	
工事期間	　年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日	
主任技術者		
温泉利用許可番号等	許可番号　　　　　　　　　　　号
許可年月日　　　　年　　月　　日	
道路掘削許可番号等	許可番号　　　　　　　　　　　号
許可年月日　　　　年　　月　　日	
設計審査手数料	年　　月　　日　納付	　　　　　　５００　円	
添付書類
(１)	位置図、平面図、断面図、設計書、その他町長が必要と認める書類
(２)	主任技術者の給水装置工事主任技術者証の写し
(３)	主任技術者が雇用されている場合は、その雇用が確認できる書類