様式第１号（第５条関係）

特定公共賃貸住宅目的外使用許可申請書

　　年　　月　　日

　三朝町長　　様

申請者　　　　　　　　　　　
（生年月日　　　　　　　）
住所
連絡先

　三朝町特定公共賃貸住宅の目的外使用を次のとおりにします。なお、入居の条件等については、三朝町特定公共賃貸住宅の目的外使用に係る事務取扱要綱に従います。

入居希望
団地名	天神団地	住宅番号	20号	
使用
期間	年　　月　　日　から　　　年　　月　　日　まで	
申請者以外の入居者	ふり　　　　　がな
氏名	続柄	
生年月日
	
			　年　　月　　日生	
			　年　　月　　日生	
			　年　　月　　日生	
			　年　　月　　日生	
			　年　　月　　日生	
			　年　　月　　日生